张庆祥解说小柴胡汤(3)
患者，张某，女，66岁。于2009年5月就诊。自述两年多来心绪烦乱，纳食不香，心悸汗出，胆怯易惊，失眠多梦，腹胀纳差，大便时干时稀。曾按焦虑抑郁综合征给予抗焦虑、抗抑郁药及中药、针灸等治疗，效果不好。刻下症见：神清，忧郁，时而寡言少语，时而滔滔不绝，面色萎黄，形体较胖，脘腹胀满，纳呆，便溏。舌质灰暗，少津，苔薄白，脉沉细。证属阴虚内热，津亏气耗。治以养阴清热，生津益气。处方：百合15克，生地12克，知母30克，炒枣仁60克，川芎30克，茯苓30克，生甘草15克，生龙骨30克，生牡蛎30克，砂仁15克，半夏30克，浮小麦30克，大枣12枚(掰)。5剂，每剂以水1600毫升，煎至600毫升，每次200毫升，日3次。并嘱逐步减少抗焦虑、抗抑郁药物用量。
5剂服完，胆怯易惊好转，失眠略有改善。但大便较稀，并有腹痛。上方加炒扁豆30克、沉香15克(后下)，再服5剂，腹痛消失，胆怯明显好转，每晚可睡5个小时，期间醒两次，但能很快入睡。嘱停服抗焦虑、抗抑郁药。效不更方，宗上方加减60余剂，症状消失。患者惧怕病情反复，坚持服至100剂，宛如常人。随访半年，病未复发。
正所谓“合方治疑难”，本案患者性情刚烈，所愿不遂，郁火伤阴。肝血虚则胆气怯，胆气怯突出表现为遇事惊怕，甚则不敢独居一室。“肝藏魂”，肝血不足，魂不守舍，故不能寐，或寐而不安；肝气横逆，伤脾害胃，故出现纳呆腹泻。以百合地黄汤、百合知母汤养阴兼清气分、血分之热；以酸枣仁汤补肝血、敛肝气；以甘麦大枣汤补益心脾，安神宁心。四方组合，共奏养阴、清热、补肝、健脾、宁心之效。
(养生)□ 黄开泰 四川省科学城医院
●中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，是病机的外在表现。
●各种指标、影像等实验室结果的病机意义，只能是通过临床对许许多多具体就诊病人的辨证论治，并对辨证论治疗效进行分析，形成具有生命时空关联性的规律认识，才能够融入中医理论。
●如果我们不重视指标、影像的实验室异常结果，把指标、影像的实验室结果排斥在症状之外，以为只有指标、影像的实验室异常结果而没有自觉症状，辨证论治就“无证可辨”，那就误解了辨证论治。
7月23日，贵报“中医临床研究面临5大难题”一文提出“无证可辨”的困惑，笔者认为面对现在临床这样一些只有指标异常而无自觉症状的疾病，医者必须细心体验脉象、面色和舌象等情况，全面了解病人生活、工作、情感经历，求证异常指标和影像的病机性质，以使治疗目标明确。
“指标”也是病机的外在表现
《素问·阴阳应象大论》立“治病必求于本”之说，《素问·至真要大论》确立症状到病机的逻辑规范，《伤寒论》把病机性质判断的临床形式称之为“证”，几千年的中医临床，就把病机作为治疗目标，因人、因时、因地地进行辨证论治，在不同时空条件下，发展了各具特色的病机学说，如李东垣的《脾胃论》，叶天士的《温热论》，唐容川的《血证论》等。用明代李中梓的话说，就是具有“与时皆行”（《医宗必读·古今元气不同论》）的先进性。
仅仅指标、影像等实验室结果，没有其他症状，就会增加临床辨证论治的困难，但这并不是“无证可辨”。中医把一切生命的异常状况——自觉痛苦和他觉异常，都看成是疾病的表现。异常的指标、影像等实验室结果也属于生命的异常，是病机的外在表现。早在20年前，就有人明确提出了“微观辨证”的问题，即把异常的指标、影像等实验室结果当成感知到的疾病现象，作为“辨证求机”的客观对象。也就是说，“微观辨证”研究的就是指标、影像等异常实验室结果的病机规律；也只有对指标、影像等异常的实验室结果的病机性质做出判断，中医的治疗目标才能明确。
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